(allegare copia del documento di identità)
AUTOCERTIFICAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO VERDE C.D. GREEN PASS
ART. 46 e 47 D.P.R. 445/2000
Il/La sottoscritto/a _________________________________ nata/o a _________ (___) il __ / __ / ____, residente in ___________ (___) alla Via/P.zza_________________________________ n. ____, cod.fisc _____________________, titolare del documento di identità tipo _______________ n.__________ rilasciato da ________________________ il __ / __ / ____ e con validità sino al __ / __ / ____ che si allega in copia.
Consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito/a per il reato previsto dall’art. 495 codice penale; consapevole, altresì, che come sancito dall’art. 9 comma 10 bis del DL 52/2021, convertito con modifiche dalla L. 87/21, D.L. 105/2021, D.L. 111/2021 e D.L. 127/2021, secondo cui “ Le certificazioni verdi COVID-19 possono essere utilizzate esclusivamente ai fini di cui agli articoli 2, comma 1, 2-bis, comma 1, 2-quater, 5, 9-bis, 9-quinquies, 9-sexies e 9-septies del del presente decreto, nonché all’articolo 1-bis del decreto-legge 1° aprile 2021, n. 44, convertito, con modificazioni, dalla legge 28 maggio 2021, n. 76.”
DICHIARA
- Di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni imposte con l’obbligo di certificazione verde di cui all’art. 9 comma 2 D.L. 52/2021 e ss.mm.;
- Di essere a conoscenza delle sanzioni previsti dall’art. 4 D.L. n. 19 del 25 marzo 2020 e dall’art. 2 D.L. n. 33 del 16 maggio 2020;
- Di non essere sottoposto a quarantena obbligatoria;
- Di non avere e non avere avuto nelle ultime 48 ore contatti con persone affette da Covid-19 o sottoposte a quarantena obbligatoria o isolamento fiduciario;
- Di non avere e non avere avuto nelle ultime 48 ore temperatura corporea superiore a 37,5°, sintomi influenzali e altra sintomatologia riconducibile all’infezione Covid-19;
- Di aver effettuato nelle ultime 48 con esito NEGATIVO, e precisamente in data ____ alle ore ____ idoneo alla diagnosi dall’infezione COVID-19 mediante strumento (test) identificato con n. _______ (Allegato/scontrino);
- di autocertificare tale fatto e stato, in sostituzione della certificazione verde di cui all’art. 9 e ss D.L. 52/2021 e ss.mm.
NOTE: ________________________________________
Luogo e data
In Fede ______________
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