NOMINA DI FIDUCIARIO AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELLA LEGGE 219/2017
ll/la sottoscritto/a ______________________________________________________ nato/a ____________________ il_____________, codice fiscale ________________, e residente a __________________________ in via ___________________________________ n.__________, titolare di documento di identità tipo _______ numero ______________ rilasciato da _____________ con scadenza il _______________
NOMINA
Quale proprio fiduciario ai sensi e per gli effetti dell’art. 1 comma 3 Legge 219/2017 il sig. __________, nato a _______ il ____________ codice fiscale ________________, e residente a __________________________ in via ___________________________________ n.__________, titolare di documento di identità tipo _______ numero ______________ rilasciato da _____________ con scadenza il _______________, affinchè eserciti per mio conto e nel mio interesse ogni azione o condotta volta a ricevere le informazioni sanitarie necessarie alla somministrazione dei sieri vaccinali anti sarscov2, si relazioni con il medico vaccinatore al momento della somministrazione, conosca le condizioni di salute del sottoscritto disponente e riceva ogni informazione in modo completo, aggiornato e comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi sanitari dei detti trattamenti sanitari nonché, infine, esprima o meno il consenso al trattamento.
Ai sensi dell’art. 1 comma 3 della L. 219/2017, il presente incarico, sottoscritto dall’odierno disponente e dal fiduciario per accettazione, viene consegnata personalmente a mani della struttura sanitaria ai fini dell’adempimento delle procedure di vaccinazione previste dal DL 172/2021 e si chiede che venga acquisito agli atti del fascicolo sanitario elettronico.
Luogo e data
FIRMA DISPONENTE
FIRMA FIDUCIARIO
Art. 1 comma 3 Legge .219/2017: “Ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi. Può rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni ovvero indicare i familiari o una persona di sua fiducia incaricati di riceverle e di esprimere il consenso in sua vece se il paziente lo vuole. Il rifiuto o la rinuncia alle informazioni e l’eventuale indicazione di un incaricato sono registrati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico“.
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vedi l’intero provvedimento L. 219/2017
