Richiesta al Medico di Medicina Generale (anche di famiglia) per l’accertamento clinico/diasgnostico di particolari condizioni ostativa alla somministrazione di sieri vaccinali

(SOLO PER LE CATEGORIE OBBLIGATE ALLA VACCINZIONE AI SENSI DEL D.L. 44/2021)

 

Al medico di famiglia (Medico di Medicina Generale)

Dott.___________________________________

Via ________________ (con racc. a/r)

oppure via p.e.c. _____________ (se si dispone di pec)

 

Oggetto: richiesta assistenza medica; supporto curativo e accertamenti clinici.

Il/la sottoscritta                                                                                                                   nato a                                                          _______ il                                                                       , codice fiscale ______________, residente in                                                                    , quale Suo/a paziente, sono a chiedere assistenza in merito ai recenti sviluppi normativi riguardanti il certificato verde rilasciabile dopo la vaccinazione per Covid-19.

Il DL 1° aprile 2021 n. 44, come modificato dal DL 172 del 26 novembre 2021, pone sotto la Sua responsabilità l’accertamento di qualsivoglia “pericolo per la salute” (Art. 4, comma 2) come atto medico che precede la somministrazione dei vaccini intesi a prevenire l’infezione da SARS- CoV-2”.

Inoltre, la Circolare del Ministero della Salute del 25 marzo 2021 prevede che il/la sottoscritto/a, firmando apposito modulo, esprima il mio consenso informato che si realizza attraverso la comprensione dei documenti AIFA e la comunicazione di episodi significativi nella mia storia clinica, di malattie presenti o pregresse, di eventuali terapie recenti o in corso. Prevede anche che il sottoscritto/a ponga domande pertinenti riguardo a possibili correlazioni tra il farmaco e il mio stato di salute atte a chiarire ogni mio possibile dubbio o timore.

Alla luce di quanto sopra, per poter fornire informazioni veritiere in sede vaccinale ed esprimere un consenso realmente informato (Legge 219/17), sento la necessità di verificare con Lei alcune informazioni e, comunque, di procedere all’approfondimento di particolari condizioni che abbisognano di una più compiuta diagnosi.

Tra i quesiti posti al paziente dalla predetta Circolare del Ministero della Salute si annoverano, ad esempio, le allergie al lattice, a qualche cibo, a farmaci o ai componenti del vaccino, posto che in base a quanto indicato nella stessa Circolare ministeriale del 25 marzo 2021, qualsiasi dei suddetti vaccini “non deve essere somministrato se è allergico al principio attivo o ad uno qualsiasi degli altri componenti di questo medicinale”.

Dunque, avendo il/la sottoscritto/a preso appuntamento per la vaccinazione per la data ____ come da invito ricevuto dal mio Dirigente (o Capo ufficio), al fine di poter essere compiutamente informato/a e rispondere in maniera veritiera alle domande del modulo sanitario, ho la necessità di verificare, a seconda del siero che mi sarà somministrato,  una possibile allergia e/o tossicità da:

Presenti in Vaxzebria di ASTRAZENECA

  • adenovirus di scimpanzé modificato
  • L-istidina o L-istidina-cloridrato monoidrato
  • cloruro di magnesio esaidrato
  • polisorbato 80 (E 433)
  • disodio-EDTA (diidrato)

presenti in MODERNA:

  • molecola di mRNA di sintesi
  • lipide SM-102
  • 1,2-distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina (DSPC)
  • 1,2- dimiristoil-rac-glicero-3-metossipolietilenglicole-2000 (PEG2000 DMG)
  • trometamolo o trometamolo-cloridrato

presenti in COMIRNATY di PFIZER:

  • molecola di mRNA di sintesi
  • [(4-idrossibutil)-azanediyl]bis(esano-6,1-diyl)bis(2-esildecanoato)(ALC-0315)
  • 2-[(polietilenglicole)-2000]-N,N-ditetradecilacetammide (ALC-0159)
  • 1,2-distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina (DSPC)
  • potassio-cloruro (da solo e in associazione; che può dare tossicità, eventualmente potenziata dalla presenza di altre sostanze specifiche)
  • fosfato-disodico diidrato

presenti in JANSSEN (di Johnson & Johnson):

  • adenovirus umano modificato (adenovirus di tipo 26)
  • 2-idrossipropil-β-ciclodestrina (HBCD)
  • Acido citrico monoidrato
  • Etanolo (che può dare tossicità)
  • Polisorbato 80

Dal momento che sono stati riportati episodi fatali di trombosi e trombocitopenia in soggetti anamnesticamente non predisposti e che tali episodi si sono verificati per tutti i vaccini attualmente autorizzati in Italia, a fine preventivo desidero che mi vengano controllati i seguenti parametri ematochimici:

  • emocromo
  • PT (tempo di protrombina)
  • PTT (tempo di tromboplastina parziale) e aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata)
  • fibrinogeno
  • Antitrombina III
  • D-dimero
  • omocisteina
  • proteina C reattiva
  • VES
  • anticorpi antinucleo (ANA) reflex
  • proteina S libera
  • APCR (resistenza alla proteina C attivata) per la mutazione Fattore V di Leiden (mutazione G1691A) (trombofilia congenita)
  • Ab anti-cardiolipina
  • mutazione genetica di MTHFR e in subordine omocisteina ematica
  • anticorpi antiperossidasi tiroidea (TPOAb)
  • anticorpi anti-tireoglobulina (anti-TG)
  • anticorpi antirecettore del TSH (TRAb)
  • anticorpi anti mucosa gastrica
  • anticorpi anti surrene
  • dosaggio IgE totali
  • folati
  • vitamina D
  • vitamina B12

Sempre tra i quesiti previsti dalla Circolare del Ministero della Salute del 25 marzo 2021 leggo: “Si trova in una condizione di compromissione del sistema immunitario?”: infatti, sempre secondo la suddetta Circolare, è necessario escludere cancro, leucemia, linfoma, HIV/AIDS. Essendo queste malattie spesso asintomatiche, per poter rispondere in modo completo e veritiero a tale domanda richiedo:

  • screening ematologico e radiografico completo per verificare l’assenza di qualsivoglia neoplasia,
  • test HIV/AIDS

Inoltre, data la scarsità di vaccini, al fine di non reiterare l’immunità qualora io sia già immunizzato, richiedo un accertamento immunologico.

Dovendo il/la sottoscritto/a ottemperare ad un obbligo di legge (DL 44/2021), ma al contempo aderire ad un piano vaccinale con un farmaco ancora in fase di osservazione condizionata, chiedo di effettuare le predette analisi a carico del SSN, attraverso l’esenzione “P03” di cui Le ho fornito i riferimenti normativi.

Infine sono a rappresentare che qualora Lei rifiutasse di prescrivere gli accertamenti sopra elencati sarà ritenuto responsabile di eventuali manifestazioni avverse post vaccino, rispondendo personalmente dei danni che dovessi eventualmente riportare per la Sua negligenza, superficialità e grave imprudenza, oltre a conseguenze di carattere penale non essendo applicabile nemmeno lo “scudo penale” di cui al D.L. 44/2021 a causa della violazioni delle linee guida e dei protocolli (oltre che della legge) in materia di accertamenti e diagnosi pre-trattamentali.

Ringraziandola per l’attenzione, attando le prescrizioni con dichiarazione di differimento della vaccinazione a data successiva all’espletamento degli accertamenti prescritti.

Distinti Saluti.

Luogo e data.

Firma:               ___________

 

 

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