Gentile Dr./Dr.ssa
_________
indirizzo _____ (se per racc. a/r)
via pec ________ (se si dispone di pec)
Spett.le A.S.L. o A.S.P. di ______
Servizio Vaccinazione antisarsCov2
indirizzo ________ (se per racc. a/r)
A mezzo pec all’indirizzo ________ (se si dispone di pec)
INVIARE PER CONOSCENZA ANCHE AL PROPRIO DIRIGENTE O AL RESPONSABILE DELL’UFFICIO O DELL’AMMINISTRAZIONE
Egr./Gent. Dirigente Scolastico/
Comandante/etc
Pres. Ordine Professionale
[Indirizzo della sua sede legale]
[se ne avete una] Pec xxxxxxxxx@aaa.cc
[ovvero lettera a/r – Raccomandata1 + email]
OGGETTO: diffida per rilascio di certificato dell’esenzione dalla vaccinazione antisarsCov2 o di differimento per accertamenti diagnostici. – nuovo obbligo di vaccinazione ex DL 172/2021 ovvero obbligo di vaccinazione ex DL 44/2021 modificato dal DL 172/2021
Il/La sottoscritto/a _______________ nato a ________ il _______, residente in ____________, è destinatario dell’obbligo di vaccinazione antisarsCov 2 ex DL 172/2021 o ex DL 44/2021 così come modificato dal DL 172/202, ma non si è ancora sottoposto alla profilassi in quanto affetto da patologie che potrebbero alterare a sfavore il rapporto rischio/beneficio e comportare il pericolo di gravi reazioni avverse, o interferire sulla capacità del vaccino di indurre un’adeguata risposta immunitaria.
Infatti il sottoscritto soffre delle seguenti patologie o condizioni cliniche temporanee, che secondo quanto disposto dalla Circolare del Ministero della Salute del 4 agosto 2021, n. 35309 costituiscono una PRECAUZIONE, e che richiedono un adeguato approfondimento del caso ed un’accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio: elencare patologie o condizioni cliniche.
Tali patologie sono specificamente indicate nelle certificazioni specialistiche del/i dott. _______ che si allegano alla presente e che consigliano l’effettuazione dei seguenti esami: ________(indicare esami ove consigliati dal medico)_____.
Tanto premesso, considerato che la mancata sottoposizione all’obbligo vaccinale farà scattare le sanzioni previste dai commi 3, artt. 4 e 4 bis del DL 44/2021 come modificato dal DL 172/2021, e che questo provocherebbe grave pregiudizio all’istante, che potrebbe avere invece diritto alla certificazione all’esenzione o di differimento della vaccinazione, vista la sussistenza delle indicate condizioni cliniche,
CHIEDE
al Dr. ____, medico di medicina generale, di rilasciare la certificazione di esenzione o differimento ex art. 4 co. 2 e/o art. 4ter co. 2 D.L. 44/2021 come modificato dal D.L. 172/2021 – in coerenza con il disposto della Circolare del Ministero della Salute del 4 agosto 2021, n. 35309 – al fine di effettuare i necessari esami clinici per una più approfondita valutazione del rapporto rischio/beneficio, che consenta di evitare momentaneamente il pericolo di gravi conseguenze sull’integrità psicofisica del sottoscritta nonchè, anche, le gravi conseguenze di legge per mancata sottoposizione all’obbligo vaccinale entro gli strettissimi termini imposti dalla novella normativa richiamata
In caso di rifiuto del Medico di Medicina Generale – nei cui confronti ci si riserva ogni azione, civile e penale, per l’omissione dei propri doveri professionali, deontologici e civili – si chiede che il Servizio Vaccinazione presso Codesta A.S.L. provveda a incaricare la Commissione Medica di supporto al servizio vaccinale della presa in carico del presente caso, così come previsto dalla Circolare del Ministero della Salute del 4 agosto 2021, n. 35309, al fine di effettuare i necessari esami clinici per una più approfondita valutazione del rapporto rischio/beneficio, ed a rilasciare nel frattempo certificazione attestante la presa in carico del caso, che consenta di evitare momentaneamente, e fino al pronunciamento della commissione medica, le conseguenze di legge della mancata sottoposizione all’obbligo vaccinale.
Si allega la seguente certificazione:
- certificati medici
- prescrizioni esami
Luogo e data.
firma
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